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    长城会2017|张宇清:难治性高血压的问题与思考
    长城会2017|张宇清:难治性高血压的问题与思考
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    2017年10月12日,北京国家会议中心,第二十八届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)的第一天。


    上午,还不到9点, 在会议中心的307A会议室里,已是高朋满座,气氛热烈,陈列满满的座位明显不足,很多人站在过道上、后排到门口的间隙里。


    这是心血管疾病基层医生论坛(一),讲台上,来自中国医学科学院阜外医院的张宇清教授正在分享《难治性高血压的问题与思考》。据说,难治性高血压是职称评估中的必考题,张教授从六个维度就难治性高血压的关键问题进行了精彩的深度解读。




    一、中外指南概念差异引发的启示

     

         《中国高血压防治指南2010》对难治性高血压的定义


    在改善生活方式的基础上,应用了足够且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标时,称为难治性高血压(或顽固性高血压),约占高血压患者的15%~20%。


    《2013ESH/ESC高血压管理指南》对难治性高血压的定义

    在改善生活方式的基础上,使用了足量的利尿剂和其他两种不同类别的降压药物(但不一定包括醛固酮受体拮抗剂),仍不能使SBP和DBP分别下降到<140mmHg和<90mmHg,称为难治性高血压。由于检测的人群和筛查水平不同,已报道的难治性高血压患病率占整个高血压人群的5~30%不等,实际患病率可能小于10%。

     

    欧洲指南定义的差异体现在两方面

    1)用药情况:不一定包括醛固酮受体拮抗剂

    2)患病率范围更加宽泛,强调与检测人群和筛查水平有关

     

    观点:

    因此,从概念上来讲,难治性高血压并不是一种特殊类型的高血压,本质上是由于众多原因所导致的以血压难以控制为表现形式的疾病状况,定义难治性高血压是因应对部分治疗抵抗的高血压人群进行特殊管理的需要。



     

    二、难治性高血压=顽固性高血压?

     

    大部分“难治性高血压” 是“药物抵抗性高血压”,通过规范的药物治疗和管理后可以控制达标;

    只有一部分难治性高血压在排除继发因素、通过生活方式和合理的药物治疗仍然不能有效降压达标,属于“真性难治性高血压”,也就是“顽固性高血压”。

     

    观点:

    因此,建议更新定义:

    统一使用“难治性高血压”

    “真性难治性高血压”=“顽固性高血压”

     




    三、争议与共识:利尿剂在难治性高血压治疗的应用


    利尿剂在难治性高血压的治疗中展现出非常重要的意义,不仅包括小剂量联合,还包括大剂量利尿剂的应用。


    应用的药物包括噻嗪类利尿剂和噻嗪样利尿剂,这两类药物在欧美和亚洲的应用存在分歧:

    1)欧美学者倾向于使用长效噻嗪样利尿剂,如氯噻酮。

    2)中国的现实情况在于:总体人群低钾,钠高钾低;而长效利尿剂应用导致低钾的可能性增加。因此,中国医生更倾向于使用噻嗪类利尿剂,如双氢克尿噻。

    从作用机制来看,两种利尿剂都是单纯的利尿作用,长期使用可以改善细胞内钠负荷,减少血管阻力。


    因此,难治性高血压是噻嗪类利尿剂的优势人群,AHA难治性高血压评估和治疗声明、中国难治性高血压诊断治疗专家共识都明确强调:要以加用噻嗪利尿剂为基础的联合药物方案进行治疗。

     




    四、如何选择第四种联合用药?


    三药联合降压仍不达标时,如何选择第四种联合用药?PATHWAY-2研究为我们带来重要的依据和启示。


    该研究旨在探讨经A+C+D充分治疗后血压仍不能达标的难治性高血压患者,分别加用多沙唑嗪、比索洛尔、安体舒通或安慰剂,哪种治疗方案能够更为有效的控制血压。结果表明,将安体舒通作为第4种降压药物较其他药物能够更显著的降低血压水平,进而提高降压达标率。

     

    思考:

    安体舒通在原醛中的效果比较明显,那么是否相当一部分难治性高血压可能是未检测到的原醛?

     

    从临床数据来看,对于明确的原醛患者和非原醛患者,同样应用安体舒通治疗,早期疗效结果显示,非原醛患者更明显,而从长期疗效来看,两类患者差异并不明显。

     

    观点:

    因此,存在一种可能:相当一部分难治性高血压患者是潜在的原醛,只是目前的影像学和功能检测难以检测出来。




    五、不容忽视的OSAS

     

    很多肥胖/超重患者、老年高血压患者合并睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),是导致血压控制不良的一个重要因素,临床上容易被忽视。因此,对于接诊的每一位高血压患者,不要忘记问患者或家属一句“睡觉是否打鼾?”可能的话尽可能做相关监测。


    OSAS的发生机制,一部分是由于颈部淤血,安体舒通对OSAS具有改善作用,可降低呼吸-低呼吸指数Apnea-hypopnea Index,AHI,其治疗难治性高血压的机制包括两个方面:

    •  改善容量

    • 抗纤维化(心脏和血管)

     




    六、循证启示:难治性高血压的机制、特点、治疗策略

     

    PATHWAY-2机制研究显示,大剂量阿米洛利(10~20mg)改善收缩压的治疗效应与安体舒通20~50mg相似,提示阿米洛利在难治性高血压治疗中的机制区别于与α和β受体阻滞剂,与安体舒通相似,提示容量因素。同时也说明,在难治性高血压的治疗中,一方面可能有潜在的原醛因素,同时有容量控制不良的情况。

     

    一项单中心研究结果显示:(J Clin Hypertens (Greenwich). 2012 ;14(1):7-12.

    • 与经过规范化调整用药可控制的难治性高血压相比,真性难治性高血压患者的血压水平和心率更高,降压药物使用数量也更多,存在显著差异。

    • 而在合并疾?。陨霾?、睡眠呼吸暂停、糖尿?。┓矫?,差别并不明显,反而在可控制难治性高血压患者中更多,说明这部分人群经过针对性的治疗,血压水平可以得到控制。在并发症方面(卒中、心力衰竭),真性难治性高血压患者发生率更高。

    • 生物学指标方面真性难治性高血压VS可控制的难治性高血压差异并不明显。

     

    以上两项研究的研究人群不同:

    PATHWAY-2研究中存在潜在原醛患者;而单中心研究的目的是筛查出真性难治性高血压患者,而对于这类患者,安体舒通的疗效并不理想。

     

    提示:

    真性难治性高血压的特征:

    • 醛固酮、肾素水平与可控制的难治性高血压类似

    • 与容量控制有效的难治性高血压不同,发生机制容量因素并非重点

    • 对醛固酮拮抗剂反应差

    • 基线血压更高

    •  心率更快,提示交感活性增高

     

    对策:

    顽固性高血压的治疗策略:

    • 确认患者是否真正按医嘱服药

    • 避免医生的惰性

    • 器械治疗

     

    2013ESH指南明确推荐:

    在药物治疗无效的情况下,可以考虑使用介入性治疗方法,如去肾神经术和压力受体刺激术。目前,关于器械治疗在顽固性高血压治疗中的价值,正在进行研究和探索。

     




    小结


    1. 难治性高血压是从血压管理角度确定的定义;

    2. 难治性高血压与顽固性高血压存在重要差异,不应混淆;

    3. 利尿剂在难治性高血压治疗中有重要地位;

    4. 随着醛固酮受体拮抗剂在难治性高血压中的证据积累,应考虑对只有使用该类药物治疗无效的高血压定义为“真性难治性高血压”,即顽固性高血压。

    更多关于第二十八届长城国际心脏病学会议的精彩内容,请关注CCMTV临床频道(福彩和值走势图带连线 www.wufter.com)和心内科微信(微信号:xinxueguanbing)


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